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介護保険関係各種様式
介護保険に関する各種申請書・様式を掲載しています。
PDFファイルと直接入力できるファイル(Word・Excel)で掲載しておりますので、必要に応じてご活用ください。なお、様式によっては、両面印刷が必要な場合がありますのでご注意ください。
手続きごとに、必要な様式や申請に必要なもの(身分証明、介護保険証など)が異なります。詳しくは、高齢者支援課（電話：0867-42-1074 ／ Fax：0867-42-1390）にお問い合わせください。
※↓リンクをクリックすれば、それぞれの項目へ移動します。
1.資格・認定関係様式
1.資格・認定関係様式
01 要介護認定・要支援認定申請書
[PDFファイル／67KB] ／ [Excelファイル／36KB]
02 介護認定申請取下げ書
[PDFファイル／22KB] ／ [Excelファイル／26KB]
03 被保険者証等再交付申請書
[PDFファイル／34KB] ／ [Wordファイル／37KB]
04 介護保険資格喪失届
[PDFファイル／75KB] ／ [Excelファイル／22KB]
05 住所地特例(適用・変更・終了)届
[PDFファイル／52KB] ／ [Excelファイル／20KB]
2.給付関係様式
01 負担限度額認定申請書 (※両面印刷)
[PDFファイル／154KB] ／ [Wordファイル／48KB]
02 高額介護(予防)サービス費・高額総合事業サービス費支給申請書
[PDFファイル／102KB] ／ [Wordファイル／71KB]
03 高額介護サービス費口座振込先変更依頼書
[PDFファイル／67KB] ／ [Excelファイル／37KB]
04 介護保険給付費受給権利継承届兼誓約書
[PDFファイル／67KB] ／ [Wordファイル／47KB]
05 居宅サービス計画作成依頼届出書
[PDFファイル／81KB] ／ [Wordファイル／16KB]
06 居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型居宅介護用)
[PDFファイル／124KB] ／ [Wordファイル／17KB]
07 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書
[PDFファイル／101KB] ／ [Wordファイル／17KB]
08 介護給付費過誤申請書
[PDFファイル／53KB] ／ [Excelファイル／28KB]
09 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申請書
[PDFファイル／47KB] ／ [Excelファイル／26KB]
10 介護保険施設入退所連絡票
[PDFファイル／74KB] ／ [Excelファイル／32KB]
11 短期入所サービスが必要な理由書
[PDFファイル／58KB] ／ [Wordファイル／36KB]
12 介護保険居宅介護(予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)
[PDFファイル／106KB] ／ [Excelファイル／42KB]
13 介護保険特例介護（予防）サービス費等支給申請書(受領委任用)
[PDFファイル／64KB] ／ [Excelファイル／36KB]
14 特定負担限度額認定等申請書
[PDFファイル／90KB] ／ [Excelファイル／31KB]
15 特定入所者介護サービス費等差額支給申請書
[PDFファイル／56KB] ／ [Wordファイル／21KB]
16 利用者負担額減額・免除申請書
[PDFファイル／66KB] ／ [Excelファイル／26KB]
17 介護保険基準収入額適用申請書
[PDFファイル／51KB] ／ [Wordファイル／18KB]
3.福祉用具・住宅改修関係様式
(1)福祉用具関係様式
01 福祉用具購入費支給申請書 (※両面印刷)
[PDFファイル／154KB] ／ [Excelファイル／53KB]
02 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) (※両面印刷)
[PDFファイル／145KB] ／ [Excelファイル／41KB]
03 受領委任申請書兼請求書(様式第1号)
[PDFファイル／88KB] ／ [Wordファイル／47KB]
04 受領委任払い同意書
[PDFファイル／61KB] ／ [Wordファイル／33KB]
05 特定福祉用具の再購入が必要な理由書
[PDFファイル／51KB] ／ [Wordファイル／37KB]
06 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書
[PDFファイル／188KB] ／ [Excelファイル／33KB]
(2)住宅改修関係様式
01 住宅改修費支給申請書(工事施工前)
[PDFファイル／92KB] ／ [Excelファイル／34KB]
02 住宅改修が必要な理由書 (※片面印刷)
[PDFファイル／103KB] ／ [Excelファイル／46KB]
03 住宅改修工事承諾書
[PDFファイル／28KB] ／ [Wordファイル／29KB]
04 介護保険住宅改修工事変更届
[PDFファイル／61KB] ／ [Wordファイル／35KB]
05 住宅改修費工事完了報告書兼請求書(工事施工後)
[PDFファイル／114KB] ／ [Excelファイル／51KB]
06 受領委任申請書兼請求書(様式第1号)
[PDFファイル／88KB] ／ [Wordファイル／47KB]
07 受領委任払い同意書
[PDFファイル／61KB] ／ [Wordファイル／33KB]
08 住宅改修費工事完了報告書(工事施工後受領委任払い用)
[PDFファイル／86KB] ／ [Excelファイル／31KB]
09 住宅改修費支給申請取下書(工事中止時)
[PDFファイル／42KB] ／ [Excelファイル／22KB]
【※事業所向け】住宅改修マニュアル
4.その他様式
01 委任状
[PDFファイル／18KB] ／ [Wordファイル／13KB]
02 送付先変更届 (※両面印刷)
[PDFファイル／192KB] ／ [Excelファイル／48KB]
03 介護サービス計画関係資料交付申請
※関係するページに移動します。
04 障害者控除対象者認定申請書
※関係するページに移動します。
05 おむつ代に係る医療費控除確認書
※関係するページに移動します。
＜外部リンク＞
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