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介護保険関係各種様式
介護保険各種様式をダウンロード
介護保険の申請に関する申請書・様式を掲載しているページです。
マイナンバー制度の開始に伴い、介護保険の手続にかかる申請書等にマイナンバーの記載が必要になるため、平成28年1月から使用する申請書・様式を掲載しています。
なお、手続の際に本人確認が必要になります。
ダウンロードできる様式
※ダウンロードは最下段「関連書籍」から行えます。
資格・認定関係様式
- 01 要介護認定・要支援認定申請書.xls
- 02 介護認定申請取下げ書.xls
- 03 被保険者証等再交付申請書.doc
- 04 住所地特例（適用・変更・終了）届
- 05 介護保険資格喪失届xls
- 06 介護保険関係書類送付先変更申請書.xls
- 07 委任状
給付関係様式
- 01-1負担限度額認定申請書(ワード版).doc
- 01-2負担限度額認定申請書(エクセル版).xls
- 02 高額介護（予防）サービス費・高額総合事業サービス費支給申請書.doc
- 03 高額介護サービス費口座振込先変更依頼書.xls
- 04 介護保険居宅介護（予防）サービス費等支給申請書(償還払い用).xls
- 05 介護保険給付費受給権利継承届兼誓約書.doc
- 06 介護給付費過誤申請書.xls
- 07 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申請書.xls
- 08 居宅サービス計画作成依頼届出書.xls
- 09 居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型居宅介護用).xls
- 10 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書.xls
- 11 福祉用具購入費支給申請書.xls
- 12 特定福祉用具の再購入が必要な理由書.doc
- 13 住宅改修費支給申請書（工事施工前）.xls
- 14 住宅改修が必要な理由書.xls
- 15 住宅改修工事承諾書.doc
- 16 介護保険住宅改修工事変更届
- 17 住宅改修費工事完了報告書兼請求書（工事施工後）.xls
- 18 住宅改修費支給申請取下書（工事中止時）.xls
- 19 短期入所サービスが必要な理由書.doc
- 20 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書.xls
- 21 特定負担限度額認定等申請書.xls
- 22 介護保険施設入退所連絡票.xls
- 23 受領委任払い同意書.doc
- 24 受領委任申請書兼請求書（様式第1号）.doc
- 25 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）.xls
- 26 住宅改修費工事完了報告書（工事施工後受領委任払い用）.xls
- 27 介護保険特例介護（予防）サービス費等支給申請書(受領委任用）.xls
- 28 特定入所者介護サービス費等差額支給申請書.doc
- 29 利用者負担額減額・免除申請書.xls
- 30 介護保険基準収入額適用申請書.doc
- 31 委任状.doc
住宅改修の手引き（事業所向け）