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介護保険関係各種様式

印刷ページ表示 大きい文字で印刷 記事番号:0002023 更新日:2019年12月12日更新

介護保険各種様式をダウンロード

介護保険の申請に関する申請書・様式を掲載しているページです。
マイナンバー制度の開始に伴い、介護保険の手続にかかる申請書等にマイナンバーの記載が必要になるため、平成28年1月から使用する申請書・様式を掲載しています。
なお、手続の際に本人確認が必要になります。

ダウンロードできる様式

資格・認定関係様式

  • 01 要介護認定・要支援認定申請書.xls
  • 02 介護認定申請取下げ書.xls
  • 03 被保険者証等再交付申請書.doc
  • 04 住所地特例(適用・変更・終了)届
  • 05 介護保険資格喪失届xls
  • 06 介護保険関係書類送付先変更申請書.xls
  • 07 委任状

給付関係様式

  • 01-1負担限度額認定申請書(ワード版).doc
  • 01-2負担限度額認定申請書(エクセル版).xls
  • 02 高額介護(予防)サービス費・高額総合事業サービス費支給申請書.doc
  • 03 高額介護サービス費口座振込先変更依頼書.xls
  • 04 介護保険居宅介護(予防)サービス費等支給申請書(償還払い用).xls
  • 05 介護保険給付費受給権利継承届兼誓約書.doc
  • 06 介護給付費過誤申請書.xls
  • 07 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申請書.xls
  • 08 居宅サービス計画作成依頼届出書.xls
  • 09 居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型居宅介護用).xls
  • 10 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書.xls
  • 11 福祉用具購入費支給申請書.xls
  • 12 特定福祉用具の再購入が必要な理由書.doc
  • 13 住宅改修費支給申請書(工事施工前).xls
  • 14 住宅改修が必要な理由書.xls
  • 15 住宅改修工事承諾書.doc
  • 16 介護保険住宅改修工事変更届
  • 17 住宅改修費工事完了報告書兼請求書(工事施工後).xls
  • 18 住宅改修費支給申請取下書(工事中止時).xls
  • 19 短期入所サービスが必要な理由書.doc
  • 20 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書.xls
  • 21 特定負担限度額認定等申請書.xls
  • 22 介護保険施設入退所連絡票.xls
  • 23 受領委任払い同意書.doc
  • 24 受領委任申請書兼請求書(様式第1号).doc
  • 25 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用).xls
  • 26 住宅改修費工事完了報告書(工事施工後受領委任払い用).xls
  • 27 介護保険特例介護(予防)サービス費等支給申請書(受領委任用).xls
  • 28 特定入所者介護サービス費等差額支給申請書.doc
  • 29 利用者負担額減額・免除申請書.xls
  • 30 介護保険基準収入額適用申請書.doc

住宅改修の手引き(事業所向け)

関連リンク

介護サービス計画関係資料交付申請はこちら

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