介護サービス計画関係資料の交付申請

介護サービス計画作成のため、介護認定情報を提供します

要介護及び要支援認定者に係る介護サービス計画作成のために利用することを目的とする場合に限り、居宅介護支援事業所等へ介護認定情報情報を提供します。(なお、事業所で新たな認定者の計画作成を行う場合、情報提供には居宅サービス計画作成依頼届出書の提出が必要です。）

〇高齢者支援課及び振興局窓口での申請の場合は、以下の2点をご用意ください。

• 介護サービス計画関係資料交付申請書・誓約書(両面印刷)
• 介護支援専門員証

〇郵送での申請の場合は、以下の3点をご用意ください。

• 介護サービス計画関係資料交付申請書・誓約書(両面印刷)
• 返信用封筒（110円分の切手を貼付したもの）
• 介護支援専門員証の写し

関連書類

介護サービス計画関係資料交付申請書・誓約書　※両面印刷
　[PDFファイル／62KB] ／ [Wordファイル／29KB] ／ ​[Excelファイル／21KB]