様式第９号(第15条関係)

令和　年　月　日　　

　真庭市長　　　　　　　　　　様

　自治会等名　          　　　　　　　
　住　　　所　                    　　
　代表者氏名　            　　　印　　

真庭市集会所等施設整備補助金請求書

　　令和　年　月　日付け、　　　第　　　号で確定通知のあった次の事業について、補助金の精算払を受けたいので請求します。

記

1　事業名　　　　                              

2　請求金額　　　　　　        　　            円

3　交付決定額　　　　　　  　　　　　　　        円

4　確定金額　　　　　　  　　　　　　　 　　　 円

補助金振込先	金融機関		支店		
	預金種別		口座番号	

	

	
	
	カタカナ																
																	
	口座名義