様式第７号(第13条関係)

真庭市集会所等施設整備補助事業実績報告書

住所　　　　　　　　　　　　　
自治会等名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け、真み創第　　号の決定通知書による事業が下記のとおり完了したので、真庭市集会所等施設整備補助金交付規程第13条の規定により関係書類を添えて報告します。

　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印　　

　真庭市長　　　　　　　　　　様

記

1　事業実績
事務又は事業の名称	　	
施行地	　	
申請の内容	　	
着手年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
検査年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
検査者	　	
工事の場合請負、直営の別	　	
請負者の住所、氏名	　住所
　氏名	
補助金交付決定額
(通知した額)	　	
施設整備工事実績額
(実際に要した額)	　	

添付書類
　(1)　事業収支決算書(精算額)と施工業者の領収書の写し
　(2)　施工前、施工中及び施工後の写真等事業の内容が確認できるもの

2　事業収支決算書(精算書)
収入	種別	予算額	精算額	差引増減	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	
支出	種別	予算額	精算額	差引増減	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	計