様式第３号(第９条関係)

真庭市集会所等施設整備補助金交付申請書

住所　　真庭市　　　　　　　　　　　

自治会等名　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　　　　　　　　　)　　

　　　年度において、真庭市集会所等施設整備補助金の交付を下記によって受けたいので、真庭市集会所等施設整備補助金交付規程第9条の規定により関係書類を添えて申請します。

　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印　　

　真庭市長　　　　　　　　　　様

記

1　補助金の交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　 建築工事に要する額(見積も含む)　　《　　　　　　　　　　　　円》

2　集会所等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　区域内の世帯数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　戸

4　事業計画
申請の内容	1　新築　　2　改修・増築　　3　汚水処理
(該当する番号を○で囲むこと。)	
施工場所	　真庭市	
事業着工予定年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
事業完了予定年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
事業の目的	　	
事業の概要	　	
事業の効果	　	
その他参考事項	　	

5　収支予算
収入	種別	金額	説明	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	計	　	　	
支出	種別	金額	説明	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	計	　	　	

6　添付書類
　(1)　施工場所の位置図
　(2)　設計図
　(3)　設計書(見積書等を含む。)
　(4)　工事届の写し(必要な場合に限る。)
　(5)　建築確認通知書の写し(必要な場合に限る。)
　(6)　賃貸契約書(必要な場合に限る。)
　(7)　その他市長が必要と認める書類