様式第１号(第７条関係)

真庭市集会所等施設整備補助金交付申請事前協議書

住所　　真庭市　　　　　　　　　　　
自治会等名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　　　　　　　　　)　　

　　　年度において、真庭市集会所等施設整備補助金の交付を下記によって受けたいので、真庭市集会所等施設整備補助金交付規程第７条の規定により、関係書類を添えて事前の協議をします。

　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印　　

　真庭市長　　　　　　　　　　様

記

1　補助金の交付申請予定額

2　施設の名称

3　事業予定地

4　事業計画の概要
　(1)　新築事業　　　　　　ア　建物の構造・規模　　　　　　　造　　　階建て
　　　　　　　　　　　　　 イ　建築面積　　　　　　　　　m2
　　　　　　　　　　　　　 ウ　延床面積　　　　　　　　　m2

　(2)　改修・増築事業　　　ア　建物の構造・規模　　　　　　　造　　　階建て
　　　　　　　　　　　　　 イ　建築面積　　　　　　　　　m2
　　　　　　　　　　　　　 ウ　延床面積　　　　　　　　　m2

　(3)　汚水処理事業　　　　公共下水道接続・農業集落排水接続・合併浄化槽設置
　　　　　　　　　　　　　　(該当する物を○で囲むこと)

5　事業の必要性

6　事業の効果

7　事業費概算内訳
収入	種別	金額	説明	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	計	　	　	
支出	種別	金額	説明	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	計	　	　	

8　添付書類
　(1)　施工予定場所の位置図
　(2)　現況又は予定地写真
　(3)　事業費概算の確認できる書類
　(4)　土地の賃借契約書(写)又は土地所有者の同意書
　(5)　その他市長が必要と認める書類