様式第2号(第5条関係)
年　　月　　日

真庭市地方就職学生支援金の交付申請に関する誓約書兼同意書

真庭市長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　 〒
申請者　　住所　 　　　　　　　　　　　　 
　 　　　 　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

真庭市地方就職支援金の交付申請に当たり次のとおり誓約し、及び同意します。

1	誓約事項
(1)	申請書及び提出書類の内容は全て事実と相違ありません。

(2)	真庭市地方就職支援金の交付等に関する報告及び立入調査について、岡山県又は真庭市から求められた場合は、それに応じます。

(3)以下の場合には、真庭市地方就職支援金交付規程第11条に基づき、地方就職支援金の全額又は半額を返還します。
全額返還	(1)虚偽の申請等をした場合
(2) 申請日から1年以内に内定先企業等として申請していた就業先への就業を行わなかった場合
(3) 申請日から1年以内に本市に転入しなかった場合(ただし、申請時に既に本市に住民票がある場合を除く。)
(4) 就業から1年以内に内定先企業等として申請していた就職先を辞した場合(だだし、退職日から3箇月以内に要件を満たす別の県内企業等に就業する場合を除く。)
(5) 本市への転入日から3年未満で本市から転出した場合	
半額返還	申請日から3年以上5年以内に本市から転出した場合	

(4)私(申請者)は、日本人である又は外国人であって、永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者、若しくは特別永住者のいずれかの在留資格を有していることを誓約します。

(5)私(申請者)を含む世帯員の全員が、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではないことを誓約します。

2　同意事項
(1)	岡山県及び真庭市が、真庭市地方就職支援金の交付に際して得た個人情報について、岡山県及び真庭市が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用することに同意します。

(2)	岡山県及び真庭市が、当該個人情報について、他の都道府県において実施する地方就職支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認することに同意します。