様式第４号(第７条関係)

真庭市移住支援補助金請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
真庭市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住　　所
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定及び額の確定通知のあった真庭市移住支援補助金を下記により請求します。

記

１　補助金請求額　　　　　　　　　　　円

２　振込先口座

金融機関名
	　　　　　　　銀行　　　　　　　　　店
　　　　　　　信用金庫
　　　　　　　農協　　　　　　　　　所	
口座種別	普　通　・　当　座	
店番
(ゆうちょ銀行の場合）					
口座番号								
口座名義	(フリガナ)