様式第2号(第6条関係)
令和　　年　　月　　日　　

　　真庭市長　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　	真庭市アスベスト改修事業費補助金交付申請書(アスベスト除去等事業)	

　真庭市アスベスト改修事業費補助金交付規程第6条の規定に基づき、次のとおり必要書類を添えて申請します。

記

1　交付申請額　　　　　　　　　　　円

2　交付申請額の算出基礎
見積金額　　　　　(A)	円	
補助対象経費の額　(B)	円	
(B)×1／3　　　　 (C)	円	
補助限度額　　　　(D)	円	
補助申請額(C)又は(D)のいずれか少ない額	円	

3　アスベストの除去等に係る工事の着手予定年月日　　　令和　　　年　　月　　日
　 アスベストの除去等に係る工事の完了予定年月日　　　令和　　　年　　月　　日

4　概要
所有者	　	
所在地	　	
建築年	　	
用途	　	
構造	　	
面積	　	
調査面積	　	
除去等を行う箇所の状況	　	

5　その他
除去等を行う施工者

	業者名：

所在地：

電話番号：(　　　)　　　―	
除去の内容

	□除去
□封じ込め
□囲い込み	
除去等の見積額
	　	
添付書類

	(1)　申請に係る補助対象建築物の登記事項証明書その他当該補助対象建築物の所有者が分かる書類
(2)　申請者が申請に係る補助対象建築物の管理者である場合は、管理者であることを証する書類
(3)　確認済証、検査済証等の写しその他申請に係る補助対象建築物の建築年月日及び用途が分かる書類
(4)　除去等事業に係る対象経費の見積書(内訳書)
(5)　付近見取り図、平面図
(6)　施工箇所の写真
(7)　分析結果書類
(8)　前各号に掲げるもののほか、市長が必要であると認めた書類