様式第１号(第５条関係)

　	真庭市建築物耐震診断等事業費補助金交付申請書	　	

令和　　年　　月　　日

真庭市長　太田　　昇　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　(　　　　)　　　―　　　　　　

　真庭市建築物耐震診断等事業費補助金の交付を受けたいので、真庭市建築物耐震診断等事業費補助金交付規程第５条の規定により、次のとおり申請します。

補助年度	　　　　年度	補助金の名称	真庭市建築物耐震診断等事業費補助金	
事業区分	□　木造住宅耐震診断事業
□　戸建て住宅耐震診断事業
□　建築物耐震診断事業
□　要安全確認計画記載建築物耐震診断事業	
事業の内容	簡易診断　・　一般診断　・　補強設計　・　(　　　　　　　)	
事業の施行場所	真庭市	
補助金の交付
対象となる経費	金　　　　　　　　円	
交付申請額	金　　　　　　　　円	
事業の着手年月日及び完了年月日(予定)	着手予定	　　令和　　年　　月　　日	
	完了予定	令和　　年　　月　　日	
添付書類	１　平面図(各階ごと)
２　付近見取図(都市計画図Ｓ＝１／2,500等で位置が分かるもの)
３　建築物の所有者及び建築時期が分かるもの(登記事項証明書の写し、固定資産税家屋課税台帳の写し等)
４　申請者の市税の完納証明書
５　建築物の２面以上の外観写真(申請日から１月以内に撮影され、撮影日の記載があるもの)
６　その他（　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　）