様式第8号(第5条関係)
国民健康保険特例対象被保険者等申告書

年　　月　　日　　

　真庭市長　様

住　　所　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（世帯主）
個人番号　　　　　　　　　　　　

　真庭市国民健康保険税条例第24条の2の規定により、次のとおり申告します。

記

記号番号	　岡84―	
特例対象被保険者等
(離職者)
(該当する区分に○)	氏名		
	個人番号		
	区分	被保険者・特定同一世帯所属者	
離職年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　	
離職理由
(該当する理由に○)	11・12・21・22・23・31・32・33・34	
離職後の状況

　就職・再離職・転出・転入等の異動があれば記載	　	
添付書類	「雇用保険受給資格者証」又は「雇用保険受給資格通知」（写し）