様式第17号(第６条関係)

簡易専用水道廃止届	
	
年　　月　　日	
	
真庭市長　様	
	
届出者	住所(主たる住所の所在地)	　	
	フリガナ	　	
	氏名(法人にあっては名称)	印	
	法人にあっては代表者の氏名	　	
	電話番号	　	
	
　簡易専用水道を廃止したので、真庭市水道法施行細則第６条第３号の規定により届け出ます。	
	
建築物の名称・種類	　	
簡易専用水道の所在地	　	
廃止年月日	　	
廃止理由