様式第16号(第６条関係)

簡易専用水道変更届	
	
年　　月　　日	
	
真庭市長　様	
	
届出者	住所（主たる住所の所在地）	　	
	フリガナ	　	
	氏名（法人にあっては名称）	印	
	法人にあっては代表者の氏名	　	
	電話番号	　	
	
　次のとおり	届出事項
主要な設備	を変更したので、真庭市水道法施行細則第６条第２	
号の規定により届け出ます。	
	
変更事項	　	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更年月日	　	
変更理由	　	
（注）設備変更の場合は簡易専用水道設置票を添付