様式第15号(第６条関係)

簡易専用水道設置届	
	
年　　月　　日	
	
真庭市長　様	
	
届出者	住所(主たる住所の所在地)	　	
	フリガナ	　	
	氏名(法人にあっては名称)	印	
	法人にあっては代表者の氏名	　	
	電話番号	　	
	
　次のとおり簡易専用水道を設置したので、真庭市水道法施行細則第６条第１号の規定により簡易専用水道設置票を添付して届け出ます。	
	
建築物の名称・種類	　	
簡易専用水道の所在地	　	
設置者氏名	　	
管理者氏名	　	
使用開始年月日	　	
受水槽容量	全容量	㎥	有効容量	㎥	

簡易専用水道設置票	
建物の名称	　	設置者住所
(電話番号)
氏名	　	
所在地	　			
利用世帯数	　	利用者数	　	管理者住所
氏名
(電話番号)	　	
受水する水道事業者名	　			
建物の建築年次	　	使用開始
年月日	　	
設置の概要	　			
受水槽の全容量	　	受水槽の有効容量	　	
受水槽の材質	　	受水槽の設置場所	　	
高置水槽の容量・材質	　	ポンプの形式能力	　	
その他	　	備考	　	
地区	番号	名称	設置者	所在地	
　	　	　	　	　	
	
建物の位置及び付近見取図	
　	
建物の概略図及び給水系統概略図	
　	
受水槽構造図	
　	
高置水槽構造図