様式第5号(第6条関係)

自己情報開示請求書

年　　月　　日

　真庭市長　　　　　　　　　　様

(郵便番号　　　―　　　　)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
(請求者)　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　真庭市個人情報保護条例第15条の規定により、次のとおり自己情報の開示を請求します。
請求に係る自己情報の内容

情報を記録している公文書を特定するため、具体的に記入してください。	　	
開示の方法	□閲覧　　□視聴　　□写しの交付	
　法定代理人等による請求の場合は、次の欄にも記入してください。	
本人の住所、氏名及び電話番号	住所
氏名　　　　　　　　　　　電話番号	
本人との関係	□　未成年者の法定代理人
□　成年被後見人の法定代理人
□　本人の委任による代理人	
請求理由	　	
(注)各欄に必要事項を記入し、該当する□にレ印を記入してください。

《職員記載欄》　次の欄には記入しないでください。
請求者本人確認欄	□運転免許証　　□旅券
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	受付	
法定代理人等資格確認欄	□戸籍謄・抄本　□委任状及び印鑑登録証明書
□その他(　　　　　　　)	　	
担当課	
(電話番号)		
備考