様式第２号(第11条関係)

真庭市地域内放送利用(変更・廃止)承認申請書

申込日　　　　　年　　月　　日　　　

真庭市長　様

申請者　住所　　真庭市　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　　　
　　　　連絡先　　　　－　　　－　　　　　　

　真庭市行政情報告知施設の設置及び管理に関する条例施行規則第11条の規定により、下記のとおり地域内放送の利用(変更・廃止)を申請します。

記

団体の名称
(自治会名等)		
代表者
□上記と同じ	氏名		
	住所		
	連絡先		
放送の範囲
(利用・変更の場合)	必要に応じて登録者名簿等を添付すること(別紙参照)	
登録番号
(廃止の場合)		
廃止の理由		

(別紙)

放送グループ登録者名簿

　団体(自治会)名　　　　　　　　　　
番号	住所	氏名	電話番号	
１				
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