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介護保険関係各種様式

最終更新日時 2016年11月24日(木曜日) 21時16分 コンテンツID 4-4-17-7364 印刷用ページ
情報発信元:高齢者支援課  久世本庁舎1階

介護保険各種様式をダウンロード

介護保険の申請に関する申請書・様式を掲載しているページです。
マイナンバー制度の開始に伴い、介護保険の手続にかかる申請書等にマイナンバーの記載が必要になるため、平成28年1月から使用する申請書・様式を掲載しています。
なお、手続の際に本人確認が必要になります。

ダウンロードできる様式

【資格・認定関係様式】
01 要介護認定・要支援認定申請書.xls
02 介護認定申請取下げ書.xls
03 被保険者証等再交付申請書.doc
04 住所地特例(適用・変更・終了)届
05 介護保険資格喪失届xls
06 介護保険関係書類送付先変更申請書.xls
07 委任状

【給付関係様式】
01-1負担限度額認定申請書(ワード版).doc
01-2負担限度額認定申請書(エクセル版).xls
02 高額介護(予防)サービス費・高額総合事業サービス費支給申請書.doc
03 高額介護サービス費口座振込先変更依頼書.xls
04 介護保険居宅介護(予防)サービス費等支給申請書(償還払い用).xls
05 介護保険給付費受給権利継承届兼誓約書.doc
06 介護給付費過誤申請書.xls
07 介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申請書.xls
08 居宅サービス計画作成依頼届出書.xls
09 居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型居宅介護用).xls
10 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書.xls
11 福祉用具購入費支給申請書.xls
12 特定福祉用具の再購入が必要な理由書.doc
13 住宅改修費支給申請書(工事施工前).xls
14 住宅改修が必要な理由書.xls
15 住宅改修工事承諾書.doc
16 介護保険住宅改修工事変更届
17 住宅改修費工事完了報告書兼請求書(工事施工後).xls
18 住宅改修費支給申請取下書(工事中止時).xls
19 短期入所サービスが必要な理由書.doc
20 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書.xls
21 特定負担限度額認定等申請書.xls
22 介護保険施設入退所連絡票.xls
23 受領委任払い同意書.doc
24 受領委任申請書兼請求書(様式第1号).doc
25 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用).xls
26 住宅改修費工事完了報告書(工事施工後受領委任払い用).xls
27 介護保険特例介護(予防)サービス費等支給申請書(受領委任用).xls
28 特定入所者介護サービス費等差額支給申請書.doc
29 利用者負担額減額・免除申請書.xls
30 介護保険基準収入額適用申請書.doc
○住宅改修の手引き(事業所向け)

関連書類

最終更新日時 2016年11月24日(木曜日) 21時16分 コンテンツID 4-4-17-7364 印刷用ページ
情報発信元

健康福祉部(真庭市福祉事務所) 高齢者支援課  久世本庁舎1階
電話番号 0867-42-1074  ファックス 0867-42-1390
メールアドレス kohreisha@city.maniwa.lg.jp

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